Çocukta DEHB Nedir?

Yazar: Alperen Demirdöğer

Öğretmeni arıyor: Yerinde duramıyor, söylenenlerin başını dinleyip sonunu kaçırıyor; zeki olduğu halde çalışmıyor. Evde de benzer şeyler yaşanıyor. Ödev başında beş dakika sonra kalkıyor, üç kez söylediğiniz şeyi unutuyor, sırasını bekleyemiyor, kardeşine atlıyor. Sonra bir bakıyorsunuz, sevdiği oyunun başında iki saat kıpırdamadan oturmuş.

Ödevin başında duramayan çocuğun oyunda saatlerce kalması çelişkili görünüyor. DEHB'yi anlamaya buradan başlayabiliriz: Çocuk neden bir işte zorlanırken diğerine dikkatini verebiliyor? Tanı ölçütleri ve beyin araştırmaları bu farkı açıklıyor. Yaramazlık diye yorumladığınız davranışın arkasında kendini durdurma güçlüğünü gördüğünüzde, evde nasıl karşılık vereceğiniz de değişiyor.

Rehberde nereden başlamalı?

• DEHB'yi anlamak için: Bu bölümün ardından “Neden Olur, Neden Olmaz?” ve “Yaşla Nasıl Değişir?” bölümlerine geçebilirsiniz.
• Tanı sürecindeyseniz: “Türkiye'de Tanı Yolu” ile “Değerlendirmede Ne Olur?” bölümlerini okuyabilirsiniz.
• Evde yaşadıklarınız için: “Evde Davranış Yönetimi”, “Ödev Kavgaları” ve “DEHB'li Çocukta Uyku” bölümlerinden başlayabilirsiniz.
• Okulda destek için: “Öğretmenle İşbirliği” ile “BEP, Kaynaştırma ve Destek Eğitim Odası” bölümlerine bakabilirsiniz.

Rehberi sırayla bitirmeniz gerekmiyor; bugün ihtiyacınız olan bölümden devam edebilirsiniz.

DEHB çocukta nasıl görünür?

DEHB, belirtileri 12 yaşından önce başlayan, en az altı ay süren ve en az iki ortamda görülen nörogelişimsel bir durumdur. Dünya genelinde çocukların yüzde 5,9'u tanı ölçütlerini karşılıyor (97 çalışma).

Tanı kılavuzunda üç görünüm var. Çocuk hayatı boyunca aynı görünümde kalmak zorunda değil; bu adlandırma, o dönemde hangi belirtilerin öne çıktığını anlatıyor. Toplum taramalarında çocukların yüzde 3,4'ü bileşik, yüzde 1,8'i ağırlıklı dikkatsiz, yüzde 0,8'i ağırlıklı hareketli ve dürtüsel görünümde.

• Ağırlıklı dikkatsiz görünüm. Dalıp gidiyor, aklı başka yerde, yönergenin başını alıyor sonunu kaçırıyor. Eşyasını kaybediyor, ödevi unutuyor, dikkatsiz hata yapıyor. Sınıfta sorun çıkarmadığı için geç fark ediliyor. Kız çocuklarında en sık görülen tablo bu. Erkek kız oranı bileşik görünümde 2,7'ye 1 iken dikkatsiz görünümde 1,8'e 1'e iniyor.
• Ağırlıklı hareketli ve dürtüsel görünüm. Elleri ayakları kıpır kıpır, koltuğun üstüne çıkıyor, sırasını bekleyemiyor, cevabı soru bitmeden söylüyor, sözü kesiyor, durmadan konuşuyor. Zaman içinde en çok değişen görünüm bu. Beş ila dokuz yıl sonra bu çocukların çoğu dikkatsiz ya da bileşik görünüme kayıyor.
• Bileşik görünüm. Dikkatsizlik ile hareketlilik ve dürtüsellik bir arada görülüyor. Klinikte en sık bu görünümle karşılaşılıyor, çünkü güçlükler hem okulda hem evde şikayete yol açıyor.

Görünüm zamanla değişiyor. DEHB tanısı alan 100 çocuğa beş ila dokuz yıl sonra bakıldığında 59'u hala ölçütleri karşılıyor ama yalnız 35'i aynı görünümde kalıyor (386 bağımsız örneklem). Tanı kılavuzunda bu yüzden artık “alt tip” yerine “sunum” deniyor. Bu adlandırma çocuğunuzun kalıcı kimliğini değil, belirtilerinin o dönemde nasıl göründüğünü anlatıyor.

Tanı ölçütleri tam olarak ne diyor?

DSM-5 tanı ölçütlerinde iki liste var: Dokuz dikkatsizlik belirtisi ve hareketlilik ile dürtüselliği kapsayan dokuz belirti. 17 yaş altında bir listeden en az altı belirti gerekiyor, 17 yaş ve üstünde beş. Dört şart daha var.

• Belirtiler 12 yaşından önce başlamış olmalı.
• En az altı aydır sürüyor olmalı.
• En az iki ortamda görülmeli, yalnız evde ya da yalnız okulda değil.
• Okul, arkadaşlık ya da aile hayatını somut biçimde bozuyor olmalı.

Son şartı biraz açalım. Dikkat ve hareketlilik herkeste bir ölçüde var. Bunu boy gibi düşünebilirsiniz: Herkesin boyu var, ama herkes iki metre değil. Tanı, özelliğin varlığına değil, hayatı zorlayacak kadar yoğun ve sürekli olmasına konuyor. Bu yüzden tek bir test yok. Değerlendirme görüşme, ölçek ve okul bilgisiyle yapılıyor, ayrıntısı değerlendirme bölümünde.

Beyinde gerçekten ne farklı?

Beyinde eksik olan bir kimyasal yok; araştırmalarda ölçülen fark başka. Plan yapmayı ve kendini durdurmayı yöneten ön beyin ortalama üç yıl geç olgunlaşıyor, ödül devresi beklemeye daha az dayanıyor ve dinlenme ağı iş sırasında tam susmuyor. Bu üç mekanizma, evde gördüğünüz tablonun büyük kısmını açıklıyor.

DEHB sık sık “Dopamin eksikliği” diye açıklanıyor. Bu açıklama hem yetersiz hem yanıltıcı. Araştırmalarda ölçülen farklar daha kapsamlı.

Ön beyin yaklaşık üç yıl geç olgunlaşıyor

Beyin kabuğu çocuklukta önce kalınlaşır, sonra incelerek olgunlaşır. Amerikan Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü'nün 223 DEHB'li ve 223 tipik gelişen çocuğu yıllarca MR ile izlediği çalışmada, kabuk kalınlığının tepe noktasına ulaşma yaşı DEHB grubunda ortanca 10,5, kontrol grubunda 7,5 çıktı. Gecikme en çok plan yapma, dürtüyü durdurma ve dikkati yönetme işini yapan ön bölgelerde. Bölgeler aynı sırayla olgunlaşıyor, ancak bu süreç daha geç tamamlanıyor. Bulgular, gelişimin farklı bir yöne gitmesinden çok gecikmesine işaret ediyor.

Aynı çalışmada ilginç bir ayrıntı var. Hareketi yöneten motor korteks DEHB grubunda tam tersine erken olgunlaşıyor. Gaz pedalı hazır, fren sistemi geriden geliyor. Yerinde duramamanın bir yorumu bu.

Bu bulguyu çocuğunuzu anlamak için kullanırken iki sınırı da akılda tutmak gerekiyor. Öncelikle bu, bir grup ortalaması. Bu ortalamadan yola çıkarak bir çocuğun beyninin üç yıl geride olduğu söylenemez; MR ile DEHB tanısı da konmaz. İkincisi, 36 merkezden dört binden fazla kişinin görüntüsünü birleştiren daha sonraki çalışmada çocuklardaki fark küçük çıktı (toplam yüzey alanında etki büyüklüğü 0,21) ve ergen ile yetişkinlerde kayboldu. Fark gerçek ama küçük, ve büyüdükçe kapanıyor.

Bekledikçe ödülün değeri daha hızlı düşüyor

Şimdi 10 lira mı almak istersiniz, bir hafta sonra 20 lira mı? Herkes beklerken ödülün değerini biraz düşürür. DEHB'li çocuk ve yetişkinlerde bu düşüş daha dik. 21 çalışma ve 3.913 kişiyi toplayan meta-analizde hemen gelen küçük ödülü tercih etme eğilimi orta düzeyde daha güçlü (etki büyüklüğü 0,43), çocukta ve yetişkinde aynı, gerçek para ya da hayali para fark etmiyor. Gerçek ödül kullanılan çalışmalarda etki yaklaşık iki katına çıkıyor (37 karşılaştırma).

Beynin ödülle ilgili bölgelerinde de bu farkın izleri görülüyor. İlaç kullanmamış 53 DEHB'li yetişkinin PET görüntülerinde ödül yolundaki dopamin alıcısı ve taşıyıcı yoğunluğu kontrollerden düşük çıktı ve alıcı ne kadar azsa dikkat puanı o kadar düşüktü. Ancak dokuz görüntüleme çalışmasını birleştiren meta-analizde taşıyıcı farkının ilaç geçmişine bağlı olduğu görüldü: İlaç kullanmamış kişilerde düşük, kullanmış kişilerde yüksek. Bunu “Dopamin eksik” diye açıklamak yerine şöyle ifade etmek daha doğru: Ödül ve dikkat ağlarında dopamin sinyalinin zamanlaması ve gücünde çok genli, küçük farklar var.

Bunun evdeki karşılığını ödüllerde görebilirsiniz. Ödül uzaktaysa (hafta sonu sinema, dönem sonu karne) harekete geçirici sinyal zayıf. Ödül yakındaysa (şimdi, bugün) davranış değişiyor. Bu fark çocuğun karakterinden değil, ödül devresinin çalışma biçiminden kaynaklanıyor.

Dalıp gitme iki ağın geçişinde oluyor

Beynin dinlenirken, hayal kurarken çalışan bir ağı var, varsayılan durum ağı deniyor. Bir işe odaklanınca bu ağın kısılması ve dikkat ağlarının açılması gerekiyor. İki ağ normalde tahterevalli gibi çalışıyor, biri yükselince öbürü iniyor. 1.301 DEHB'li ve 1.301 eşleştirilmiş kontrolün yanı sıra 10 bin kişilik bir toplum örnekleminde bu zıtlık DEHB'de daha zayıf çıktı. Bulgu ilaç, kaygı ve depresyon kontrol edilince de sürdü, ama etki küçük ve kişi bazında tanı için kullanılamıyor. Görev sırasında çekilen 55 beyin görüntüleme çalışmasının meta-analizinde de çocuklarda dikkat ve kontrol ağları olması gerekenden az, dinlenme ağı ve hareket ağı fazla çalışıyor.

Derste hayallere dalmanın mekanizması bu. Dinlenme ağı işin ortasında araya giriyor. Çocuk sizi duymuyor değil, o an başka bir ağ açık.

Yürütücü işlevler orta düzeyde geride, ama her çocukta değil

Aklında tutma, dürtüyü durdurma, planlama ve dikkati sürdürme testlerinde DEHB'li çocuklar orta düzeyde geride (83 çalışma; etki büyüklüğü 0,46 ile 0,69 arası). 34 meta-analizi toplayan uzlaşı bildirisi de aynı sonucu veriyor. En belirgin alanlar çalışma belleği, tepki hızındaki dalgalanma, dürtüyü durdurma ve planlama. Zorluklar çocuk ve ergende yetişkinden daha büyük, çalışma belleği farkı yaşla azalıyor.

Burada önemli bir ayrıntı var: DEHB'li ve DEHB'siz çocukların test sonuçları büyük ölçüde örtüşüyor. Yürütücü işlevlerde zayıflık olması, DEHB tanısı için zorunlu değil; tek başına tanı koymak için de yeterli değil. Bazı çocuklarda plan yapma zor, bazılarında bekleme zor, bazılarında zamanı kestirme zor. 71 DEHB'li çocuğun dokuz testle değerlendirildiği bir çalışma, bu üç zorluğun birbirinden bağımsız olduğunu ve çoğu çocukta yalnız birinin bulunduğunu gösterdi. DEHB tek tip bir beyin sorunu değil, en az üç ayrı yolu var. Çocuğunuzun planlama, bekleme ya da zamanı kestirme konusunda nerede zorlandığını bilmek, işe yarayacak desteği belirliyor.

Bu tablo büyük ölçüde kalıtsal

37 ikiz çalışmasının ortalamasında DEHB'nin kalıtsallığı yüzde 74. Bu oranı bir sonraki bölümde ele alıyoruz. Burada bilinmesi gereken şu: Yetiştirme tarzı DEHB'yi yaratmıyor, seyrini etkiliyor.

Bu bilgi evde neyi değiştirir?

Bu farklar evdeki beklentileri de değiştiriyor. Ödeve başlayamayan, bekleyemeyen ya da bir işi yarıda bırakan çocuğa destek verirken şu dört noktaya dikkat edebilirsiniz:

• Yapmamakla başlayamamayı ayırın. Ödül uzaktayken sinyal zayıf. Bu yüzden ödülü ve sonucu yaklaştırın: Hafta sonunu beklemek yerine bu akşamla, dönem sonunu beklemek yerine bu ödevle ilişkilendirin. Ayrıntısı evde davranış yönetimi bölümünde.
• Dikkat dağıtıcıyı kaldırmak tek başına yetmiyor. Daha önce yapılmış deneylerde DEHB'li çocuklar sessiz ve boş odada da işe geri dönmekte zorlanıyor, renkli ve ilgi çekici materyalle daha iyi çalışıyor. Sorun uyaranın fazlalığı değil, görevin sinyal üretmemesi. Görevi parçalayın, ilgi çekici hale getirin, uyaranı azaltmakla yetinmeyin.
• Bugünkü görünümü kalıcı kimlik sanmayın. Beş yılda görünümlerin üçte ikisi değişiyor. Hareketli çocuk sakin bir dikkatsiz ergene dönüşebiliyor. Çocuğunuzu hep aynı görünümle tanımlamak yerine, belirtilerinin nasıl değiştiğini takip edin.
• Testle değil görüşmeyle tanı konduğunu bilin. MR, EEG ya da bilgisayar testi tanı koymaz. Dokuz EEG çalışmasını toplayan meta-analiz yavaş ve hızlı dalga oranının yıllar içinde kontrollerde de yükseldiğini ve tanı için güvenilir olmadığını gösterdi. Değerlendirmede ne olduğunu sonraki bölümde anlatıyoruz.

Sonuç

DEHB bir disiplin meselesi değil, ölçülebilir bir gelişim farkı. Ön beyin ortalama üç yıl geç olgunlaşıyor, ödül devresi beklemeye daha az dayanıyor, dinlenme ağı iş sırasında tam susmuyor. Farklar grup düzeyinde gerçek, kişi düzeyinde küçük ve çoğu büyüdükçe kapanıyor. Çocuğunuzun nerede zorlandığını bilmek, günlük hayatında hangi düzenlemelere ihtiyaç duyduğunu belirliyor. Sonraki bölümlerde bu bilgiyi evde ve okulda nasıl kullanabileceğinizi ele alıyoruz.

Sık Sorulan Sorular

Her hareketli çocuk DEHB mi?

Hayır. Beş yaş altında dağınık ve hareketli olmak gelişimin parçası, yorgunluk ve kaygı da aynı görüntüyü verebiliyor. Tanı için belirtilerin yaşa göre aşırı, en az altı aydır süren, iki ortamda görülen ve hayatı bozan düzeyde olması gerekiyor. Toplumda çocukların yüzde 5,9'u bu eşiği aşıyor. Yani 30 kişilik bir sınıfta bir ya da iki çocuk.

Dikkat eksikliği ile hiperaktivite ayrı hastalık mı?

Aynı tanının iki görünümü. Türkiye'de resmi belgelerde ICD-10 kodları da kullanılıyor. F90.0 aktivite ve dikkat bozukluğu, F90.1 hiperkinetik davranış bozukluğu. Bu kodlar ÇÖZGER ve ÖSYM işlemlerinde karşınıza çıkacak, sınav hakları bölümünde anlatılıyor.

MR ya da EEG ile tanı konabilir mi?

Hayır. Beyin görüntülemedeki farklar grup düzeyinde küçük (ENIGMA verisinde etki büyüklüğü 0,21 ve altı) ve kişi bazında ayırt edici değil. EEG'deki teta beta oranı da tanı için güvenilir bulunmadı. Tanı klinik görüşme, ölçekler ve okul bilgisiyle konuyor.

Zeki çocukta DEHB olmaz mı?

Olur. 5.700 çocukluk doğum kohortunda yüksek, orta ve düşük zeka gruplarında DEHB'nin başlama yaşı, eşlik eden sorunlar ve tedavi oranı aynı çıktı. Yüksek zeka ilkokulda belirtilerin fark edilmesini zorlaştırabiliyor. Ders yükü arttığında ise bu belirtiler görünür hale geliyor.

Kaynaklar

• Willcutt EG (2012). The prevalence of DSM-IV attention-deficit/hyperactivity disorder, a meta-analytic review. Neurotherapeutics 9, 490-499. https://doi.org/10.1007/s13311-012-0135-8
• Willcutt EG, Nigg JT, Pennington BF ve ark. (2012). Validity of DSM-IV attention deficit/hyperactivity disorder symptom dimensions and subtypes. Journal of Abnormal Psychology 121, 991-1010. https://doi.org/10.1037/a0027347
• American Psychiatric Association. What is ADHD, DSM-5 ölçütleri özeti. https://www.psychiatry.org/patients-families/adhd/what-is-adhd
• Shaw P, Eckstrand K, Sharp W ve ark. (2007). Attention-deficit/hyperactivity disorder is characterized by a delay in cortical maturation. PNAS 104, 19649-19654. https://doi.org/10.1073/pnas.0707741104
• Hoogman M, Muetzel R, Guimaraes JP ve ark. (2019). Brain imaging of the cortex in ADHD, a coordinated analysis of large-scale clinical and population-based samples. American Journal of Psychiatry 176, 531-542. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2019.18091033
• Jackson JN, MacKillop J (2016). Attention-deficit/hyperactivity disorder and monetary delay discounting, a meta-analysis of case-control studies. Biological Psychiatry CNNI 1, 316-325. https://doi.org/10.1016/j.bpsc.2016.01.007
• Marx I, Hacker T, Yu X, Cortese S, Sonuga-Barke E (2021). ADHD and the choice of small immediate over larger delayed rewards, a meta-analysis. Journal of Attention Disorders 25, 171-187. https://doi.org/10.1177/1087054718772138
• Volkow ND, Wang GJ, Kollins SH ve ark. (2009). Evaluating dopamine reward pathway in ADHD. JAMA 302, 1084-1091. https://doi.org/10.1001/jama.2009.1308
• Fusar-Poli P, Rubia K, Rossi G, Sartori G, Balottin U (2012). Striatal dopamine transporter alterations in ADHD, pathophysiology or adaptation to psychostimulants. American Journal of Psychiatry 169, 264-272. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2011.11060940
• Norman LJ, Sudre G, Price J, Shastri GG, Shaw P (2023). Evidence from big data for the default-mode hypothesis of ADHD. Neuropsychopharmacology 48, 281-289. https://doi.org/10.1038/s41386-022-01408-z
• Cortese S, Kelly C, Chabernaud C ve ark. (2012). Toward systems neuroscience of ADHD, a meta-analysis of 55 fMRI studies. American Journal of Psychiatry 169, 1038-1055. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2012.11101521
• Willcutt EG, Doyle AE, Nigg JT, Faraone SV, Pennington BF (2005). Validity of the executive function theory of ADHD, a meta-analytic review. Biological Psychiatry 57, 1336-1346. https://doi.org/10.1016/j.biopsych.2005.02.006
• Sonuga-Barke E, Bitsakou P, Thompson M (2010). Beyond the dual pathway model, evidence for the dissociation of timing, inhibitory, and delay-related impairments in ADHD. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 49, 345-355. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2009.12.018
• Faraone SV, Banaschewski T, Coghill D ve ark. (2021). The World Federation of ADHD International Consensus Statement, 208 evidence-based conclusions about the disorder. Neuroscience and Biobehavioral Reviews 128, 789-818. https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2021.01.022
• Faraone SV, Larsson H (2019). Genetics of attention deficit hyperactivity disorder. Molecular Psychiatry 24, 562-575. https://doi.org/10.1038/s41380-018-0070-0
• Arns M, Conners CK, Kraemer HC (2013). A decade of EEG theta/beta ratio research in ADHD, a meta-analysis. Journal of Attention Disorders 17, 374-383. https://doi.org/10.1177/1087054712460087
• Rommelse N, van der Kruijs M, Damhuis J ve ark. (2016). An evidenced-based perspective on the validity of ADHD in the context of high intelligence. Neuroscience and Biobehavioral Reviews 71, 21-47. https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2016.08.032
• Barkley: Metindeki sessiz ortam ve ilgi çekici materyal örneklerinin aktarıldığı aile rehberi.
• Katusic (2011): Rommelse ve arkadaşlarının 2016 tarihli derlemesinde aktarılan doğum kohortu.