Neden Olur, Neden Olmaz?

Yazar: Alperen Demirdöğer

Tanıdan sonra çoğu anne baba suçluluk hissediyor. “Biz mi şımarttık?”, “Hamilelikte çok mu stres yaşadım?”, “Ekranla erken mi tanıştırdık?” diye düşünüyor. Aile forumlarında anneler, evde kuralları olduğunu ve çocuklarını şımartmadıklarını sık sık vurguluyor. Bunu doktora da açıklama ihtiyacı duyuyorlar.

Bu sorulara cevap ararken aile içinde duyduğunuz açıklamalarla araştırmaların gösterdiklerini ayırmak gerekiyor. DEHB'ye yol açmayan bir şeyi ortadan kaldırmaya çalışmak, zamanınızı ve paranızı boşa harcamanıza neden oluyor. Bu bölümde genlerin ve çevrenin payına, ardından şeker, ekran ve yetiştirme tarzıyla ilgili iddialara bakacağız.

Neden olur?

Genler tabloyu büyük ölçüde belirliyor

DEHB'nin kalıtsallığı 37 ikiz çalışmasının ortalamasında yüzde 74. İsveç'te 59 bin ikizin sağlık kayıtlarına bakıldığında klinik tanının kalıtsallığı yüzde 88'e çıkıyor ve aynı evde büyümenin ölçülebilir payı sıfıra yakın.

Tek yumurta ikizleri genlerinin tamamını, çift yumurta ikizleri yarısını paylaşır. Tek yumurta ikizlerinin ikisinde de DEHB görülme ihtimali çift yumurta ikizlerine göre çok daha yüksek. Bu farktan hesaplanan genetik pay 37 ikiz çalışmasının ortalamasında yüzde 74. Anket yerine gerçek sağlık kaydı kullanıldığında oran daha da yükseliyor. İsveç İkiz Kaydı'ndaki 59.514 ikizde klinik olarak konmuş tanının kalıtsallığı yüzde 88, yetişkinlerde yüzde 72.

Evlat edinme çalışmalarında da benzer sonuçlar görülüyor. Risk biyolojik akrabalarda yüksekken evlat edinen ailede kontrol grubuyla aynı düzeyde. DEHB'li bir çocuğun kardeşinde DEHB görülme ihtimali, DEHB'siz bir çocuğun kardeşine göre yaklaşık dokuz kat fazla (894 vaka ve 1.135 kardeş).

Buradaki oran tek bir çocuğu anlatmıyor. Kalıtsallık toplum düzeyinde hesaplanıyor: Yüzde 74, çocuğunuzun DEHB'sinin yüzde 74'ü genlerden geliyor demek değil. İnsanlar arasındaki farkın ne kadarının genetik farklarla açıklandığını söylüyor.

Tek bir DEHB geni yok

Genom taraması denen yöntemle on binlerce kişinin DNA'sı karşılaştırıldı. 2019'da 12, 2023'te 27 gen bölgesi DEHB ile ilişkili bulundu (38.691 vaka ve 186.843 kontrol). Bu bölgelerdeki genler beynin anne karnındaki erken gelişiminde ve dopamin üreten orta beyin hücrelerinde aktif. Her birinin etkisi küçük; belirleyici olan, bu etkilerin birikmesi.

Yaygın gen varyantları üzerinden ölçülebilen kalıtsallık yüzde 22; yani ikiz çalışmalarından çıkan tahminin yaklaşık üçte biri. Aradaki fark nadir varyantlar, gen çevre etkileşimi ve ölçüm sınırlarıyla açıklanıyor. Bu nedenle bugün satılan hiçbir gen testi DEHB tanısı koyamaz: Ölçülebilen genetik pay bunun için çok küçük.

DEHB'yi etkileyen varyantların yüzde 84 ile 98'i başka psikiyatrik durumlarla paylaşılıyor. Bu, ailede kaygı, depresyon ya da öğrenme güçlüğünün neden sık sık yan yana görüldüğünü açıklıyor.

Çevresel riskler var ama çok erken dönemde

Genlerin yanında çevresel riskler de etkili. Bunların çoğu anne karnında ya da yaşamın ilk yıllarında devreye giriyor.

27 ülkeden 80 uzmanın hazırladığı 208 maddelik uzlaşı bildirisinde, yalnızca iki binden fazla katılımcının yer aldığı çalışmalar ve beşten fazla çalışmayı kapsayan meta-analizler değerlendirildi. Çevresel etkenler arasında şunlar öne çıkıyor.

• Gebelikte sigara. DEHB sıklığını yüzde 50'den fazla artırıyor. Bildiri bunu ilişki olarak sunuyor, çünkü sigara içen annelerde genetik yük de farklı olabiliyor.
• Gebelikte valproat. Epilepsi ilacı. Riski yüzde 50 artırıyor.
• Anne obezitesi. Yaklaşık yüzde 60 artış.
• Kurşun yükü. Dikkatsizlikle küçük bir korelasyon.
• Erken doğum. 37 haftadan önce doğum, DEHB ile bağlantılı durumlardan biri.

Listedeki etkenlerin tümü doğumdan önce ya da ilk aylarda etkili oluyor. Aile içi sıkıntılar da DEHB'yi öngörmeye yardımcı olan göstergeler arasında yer alıyor; bunlar neden olarak değil, belirteç olarak değerlendiriliyor. Çatışmalı bir evde belirtiler daha ağır görünebiliyor. Çatışma DEHB'yi yaratmıyor, görünür hale getiriyor.

Neden olmaz?

Şeker, ekran ve anne baba tutumu listede yok.

Şeker

Bu konu 1995'te kapandı. 16 raporda 23 çift kör plasebo kontrollü deneyi toplayan meta-analiz, şekerin çocukların davranışını ve bilişini 14 ölçüm alanının hiçbirinde değiştirmediğini buldu. Etki büyüklükleri eksi 0,14 ile artı 0,30 arasında ve hepsinin güven aralığı sıfırı içeriyor.

Bir başka deneyde annelere çocuklarına şeker verildiği söylendi. Oysa çocukların hepsi tatlandırıcı içeren plasebo almıştı. Şeker verildiğini sanan anneler çocuğunu daha hareketli puanladı ve ona daha eleştirel davrandı (35 çocuk). Doğum günü partisinden sonraki hareketlilik şekerden değil, partiden.

Gözlemsel verilerde küçük bir ilişki çıkıyor (7 çalışma, 25.945 kişi, OR 1,22). Bunun en olası açıklaması, ilişkinin ters yönde olması: DEHB olan çocuk hemen gelen ödüle, dolayısıyla şekere de daha çok yöneliyor.

Ekran ve telefon

Ekran DEHB yapmıyor, iki yönlü küçük bir ilişki var. 12 yaş altı 159.425 çocuğu kapsayan 87 çalışmanın meta-analizinde ekran süresi ile DEHB belirtisi arasındaki korelasyon 0,09, başlangıçtaki belirti düzeyi kontrol edilince 0,06. Lise öğrencilerinde iki yıllık izlemde her ek yoğun dijital etkinlik belirti olasılığını yüzde 10 artırdı, ama yazarlar ters yönlü nedenselliğin dışlanamadığını yazdı (2.587 öğrenci).

Belirtisi olan çocuk ekrana daha çok gidiyor. Ekran da belirtiyi biraz artırıyor. Etki var ama kalıtsallığın yanında ikincil. Ekranın asıl olumsuz etkisi uyku üzerinde görülüyor. Bunu uyku bölümünde ele alıyoruz.

Anne baba tutumu

Anne baba tutumunun DEHB'ye neden olduğu iddiası, ailelerde en çok suçluluk yaratan açıklamalardan biri. Araştırmalar ise bunu desteklemiyor. İkiz çalışmalarında, aynı anne babayla aynı evde büyümenin ölçülebilir etkisi istatistiksel olarak anlamlı çıkmıyor. 1.938 ailede yapılan daha eski çalışmada da aynı sonuç, kalıtsallık 0,75 ile 0,91 arası, paylaşılan çevre etkisi yok.

Peki ebeveyn eğitimi neden işe yarıyor? Çünkü belirtilerin kendisini değil, evde yol açtığı çatışmaları değiştiriyor. 32 randomize çalışmanın kör değerlendirici analizinde davranışsal aile eğitimi olumlu ebeveynliği 0,63, davranım sorunlarını 0,31 etki büyüklüğüyle iyileştirdi, ama çekirdek DEHB belirtisinde kör kanıt bulunamadı. Disiplin belirtiyi yönetir, nedeni değildir. Bu cümleyi akrabalara da söyleyebilirsiniz.

Aşı, katkı maddesi ve diğerleri

Uzlaşı bildirisinde aşı yok. Gıda boyaları ve eliminasyon diyetleri için kanıt zayıf ve ebeveyn puanına dayalı, ayrıntısı ilaç dışı tedaviler bölümünde. Tabletler ve oyunlar için yukarıdaki ekran verisi geçerli.

Bu bilgi ne işe yarar?

DEHB'nin nasıl ortaya çıktığını anlamak, evde neyi değiştirebileceğinizi de gösteriyor. Yetiştirme tarzı DEHB'ye yol açmıyor; günlük hayatı ve çatışmaları ise etkiliyor. Bu bilgiyi şöyle kullanabilirsiniz:

• Suçluluğun yerine nedeni koyun. Paylaşılan ev ortamının payı sıfıra yakın; çocuğunuzda DEHB olmasına siz neden olmadınız. Ama seyrini değiştirebilirsiniz. Rehberin devamındaki öneriler de evde bunun için yapabileceklerinize odaklanıyor.
• Aileye bakın. Kardeş riski dokuz kat. Annelerin ve babaların önemli bir kısmı çocuğun tanısında kendi çocukluğunu görüyor. Bir babanın aile forumunda söylediği gibi: “Çocukluğumun kopyası.” Erişkin psikiyatrisine başvurmak hem sizin için hem evde kuracağınız düzen için işe yarar.
• Sonraki gebelikte sigarayı konuşun. Listedeki tek değiştirilebilir büyük etken bu.
• Diyet ve gen testine para harcamayın. Ne diyet ne gen testi tanı koyuyor; diyet DEHB'yi tedavi de etmiyor.
• Evdeki çatışmayı azaltmaya odaklanın. Burada değiştirdiğiniz, DEHB'nin nedeni değil, evde yol açtığı sonuçlar. Ebeveyn eğitiminin kör değerlendirmelerdeki etkisi de bu alanda görülüyor. Evde davranış yönetimi bölümü bunu adım adım anlatıyor.

Sonuç

DEHB çok sayıda küçük etkili gen varyantının birikmesiyle ortaya çıkıyor, çevresel riskler çoğunlukla doğumdan önce devreye giriyor. Şeker, ekran ve yetiştirme tarzı neden listesinde yok. Yetiştirme tarzı belirtinin kendisini değiştirmiyor; o belirti yüzünden evde yaşanan çatışmayı etkiliyor. Bu çatışmaları azaltmak için yapabilecekleriniz var.

Sık Sorulan Sorular

Hamilelikte yaşadığım stres DEHB yaptı mı?

Uzlaşı bildirisinin 208 maddesinde gebelik stresi neden olarak yer almıyor. Sayılan gebelik etkenleri sigara, valproat ve anne obezitesi. Stresli bir gebelik geçirmiş olmanız çocuğunuzun DEHB'sini açıklamıyor.

Çocuğumda varsa bende de var mıdır?

Kalıtsallık yüzde 74, kardeş riski dokuz kat. Anne ya da babada olma ihtimali toplumdan belirgin yüksek. Dikkatinizi uzun süre toplayamıyor, işleri yarım bırakıyor ve zamanı sürekli yanlış hesaplıyorsanız erişkin psikiyatrisi değerlendirmesi mantıklı.

Ekranı tamamen kaldırsam geçer mi?

Hayır. Ekran süresi ile belirti arasındaki korelasyon 0,06 ile 0,09 arasında, yani küçük. Ekranı kaldırmak belirtiyi kaldırmaz. Yatak odasından çıkarmak ise uyku için işe yarar, o ayrı bir konu.

Şekersiz beslenme denemeye değer mi?

Çift kör 23 deneyde şeker davranışı değiştirmedi. Sağlıklı beslenme her çocuk için iyi, ama DEHB tedavisi değil. Parayı ve enerjiyi kanıtı olan şeylere ayırın.

Kaynaklar

• Faraone SV, Larsson H (2019). Genetics of attention deficit hyperactivity disorder. Molecular Psychiatry 24, 562-575. https://doi.org/10.1038/s41380-018-0070-0
• Larsson H, Chang Z, D'Onofrio BM, Lichtenstein P (2014). The heritability of clinically diagnosed attention deficit hyperactivity disorder across the lifespan. Psychological Medicine 44, 2223-2229. https://doi.org/10.1017/S0033291713002493
• Demontis D, Walters RK, Martin J ve ark. (2019). Discovery of the first genome-wide significant risk loci for ADHD. Nature Genetics 51, 63-75. https://doi.org/10.1038/s41588-018-0269-7
• Demontis D, Walters GB, Athanasiadis G ve ark. (2023). Genome-wide analyses of ADHD identify 27 risk loci, refine the genetic architecture and implicate several cognitive domains. Nature Genetics 55, 198-208. https://doi.org/10.1038/s41588-022-01285-8
• Faraone SV, Banaschewski T, Coghill D ve ark. (2021). The World Federation of ADHD International Consensus Statement, 208 evidence-based conclusions about the disorder. Neuroscience and Biobehavioral Reviews 128, 789-818. https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2021.01.022
• Wolraich ML, Wilson DB, White JW (1995). The effect of sugar on behavior or cognition in children, a meta-analysis. JAMA 274, 1617-1621. https://doi.org/10.1001/jama.1995.03530200053037
• Hoover DW, Milich R (1994). Effects of sugar ingestion expectancies on mother-child interactions. Journal of Abnormal Child Psychology 22, 501-515. https://doi.org/10.1007/BF02168088
• Farsad-Naeimi A, Asjodi F, Omidian M ve ark. (2020). Sugar consumption, sugar sweetened beverages and ADHD, a systematic review and meta-analysis. Complementary Therapies in Medicine 53, 102512. https://doi.org/10.1016/j.ctim.2020.102512
• Eirich R, McArthur BA, Anhorn C ve ark. (2022). Association of screen time with internalizing and externalizing behavior problems in children 12 years or younger, a systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry 79, 393-405. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2022.0155
• Ra CK, Cho J, Stone MD ve ark. (2018). Association of digital media use with subsequent symptoms of ADHD among adolescents. JAMA 320, 255-263. https://doi.org/10.1001/jama.2018.8931
• Levy F, Hay DA, McStephen M, Wood C, Waldman I (1997). Attention-deficit hyperactivity disorder, a category or a continuum. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 36, 737-744. https://doi.org/10.1097/00004583-199706000-00009
• Daley D, van der Oord S, Ferrin M ve ark. (2014). Behavioral interventions in attention-deficit/hyperactivity disorder, a meta-analysis of randomized controlled trials across multiple outcome domains. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 53, 835-847. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2014.05.013
• Daley ve arkadaşları (2014): Metinde aktarılan 32 randomize çalışmayı kapsayan davranışsal aile eğitimi analizi.