Ana içeriğe geç
DopaLive
Başla
10 dk okuma

Hekim Seçimi

Yazar: Alperen Demirdöğer

Birbirine bağlanan iki profil kartı

Bir arkadaşınızın önerdiği hekimle sizin de rahat çalışıp çalışamayacağınız, görüşmelerde netleşir. Öncesinde DEHB alanındaki hakemli yayınlarına, kitap ya da bölüm yazarlığına, kılavuz yazarlığı veya editörlüğüne bakabilirsiniz. Bunlar önerilen akademik ölçütler arasında. Ancak yayın ya da unvan, bir hekimin size iyi geleceğini garanti etmiyor.

Muayenede daha somut işaretlere bakabilirsiniz: Hangi sorular soruluyor, değerlendirmenin sonunda ne açıklanıyor, takip nasıl planlanıyor? Bir isim listesi bakımın kalitesini garanti edemez. Aşağıdaki ölçütler görüşmede yaşadıklarınızı değerlendirmenize, eksik kalanları fark etmenize ve gerekirse ikinci görüşe hazırlanmanıza yarıyor.

Kılavuzlar hekimde ne arıyor?

İngiltere kılavuzuna göre tanıyı, DEHB tanısı konusunda eğitimli ve deneyimli bir psikiyatrist, çocuk doktoru ya da yetkin bir sağlık profesyoneli koymalı. İlacı da DEHB tanısı ve tedavisinde eğitimli ve deneyimli biri başlatmalı. Karmaşık vakalarda çocuklar ve erişkinler için ayrı, çok disiplinli DEHB ekipleri öneriliyor. Kılavuzların hiçbiri yayın sayısını ya da kılavuz yazarlığını bir ölçüt olarak saymıyor.

Türkiye'den eski bir anket, hekimin DEHB deneyimini neden sormak isteyebileceğinize dair ipucu veriyor. 2014'te 124 erişkin psikiyatristiyle yapılan çevrim içi ankette katılımcıların yüzde 85'i kendini erişkin DEHB'yi tedavi edip izlemede yeterli görmüyordu. Takip ettikleri erişkin DEHB'li hasta sayısı arttıkça kendini yeterli görme düzeyi de artıyordu (r 0,52). Ama Türkiye'deki psikiyatristlerin yalnız yüzde 6,4'ü yanıt verdi ve yanıtlar öz bildirime dayanıyor. Dolayısıyla bu anket, hekime DEHB deneyimini sormak için gerekçe sunuyor; deneyimin önemini tek başına kanıtlamıyor.

Akademik katkı bir ölçüt mü?

Tedavi sonuçları, çalışılan klinisyene göre farklılık gösteriyor. 112 hastayı kapsayan eski bir depresyon ilaç denemesinin yeniden analizinde Beck Depresyon Ölçeği puanlarındaki farkın yüzde 9,1'i psikiyatriste, yüzde 3,4'ü ilaca bağlıydı. Hamilton ölçeğinde bu oranlar ilaç için yüzde 5,9, psikiyatrist için yüzde 6,7'ydi, ama psikiyatristin payı çok az farkla istatistiksel olarak anlamlı çıkmadı. Çalışmada her kolda yalnız 9 psikiyatrist vardı. 20 çalışmayı tarayan terapist etkisi derlemesinde sonuçlardaki farkın ortalama yüzde 5'i terapistten kaynaklanıyordu. Yani kiminle çalıştığınız önemli.

Klinisyenler arasındaki bu farkın nedenini ise henüz bilmiyoruz. 170 terapist ve 6.591 hastayla yapılan uzun izlemde terapistlerin deneyimi arttıkça sonuçları iyileşmedi, ortalamada çok az kötüleşti. Hekimlerin ve kurumların araştırmaya katılmasını inceleyen bir derlemede 33 makalenin 28'i hizmet performansında iyileşme buldu, ama yalnız 7'si sağlık sonuçlarında bir iyileşme bildirdi ve bulgular çoğunlukla kurum düzeyinde ve psikiyatri dışındaydı. DEHB'de hekimin yayınlarıyla hastanın sonucu arasındaki ilişkiyi inceleyen bir çalışma bulamadık.

Yayınları ve kılavuz yazarlığını, hekimin konuyu takip ettiğine dair bakıp doğrulayabileceğiniz ipuçları olarak değerlendirin. Size sunulan bakımın kalitesini anlamak içinse görüşmede nasıl bir değerlendirme yapıldığına bakın.

İyi bir değerlendirmenin işaretleri

Görüşmenizi düşünürken aşağıdaki işaretlere bakabilirsiniz. Bunlar büyük ölçüde kılavuzların önerdiği değerlendirmeyle de uyumlu:

  • Çocukluğunuzu soruyor. DSM-5 ölçütlerine göre belirtilerin bir kısmı 12 yaştan önce başlamış olmalı. İngiltere kılavuzuna göre de gelişim öyküsünün tamamı değerlendirmede yer almalı.
  • Bir yakından bilgi istiyor. Yalnız öz bildirime dayanan geriye dönük çocukluk tanısında pozitif öngörü değeri 0,27 çıktı. Yakın bilgisi tanıyı güçlendiriyor.
  • Yapılandırılmış bir görüşme ya da ölçek kullanıyor. Ölçek kullanılmış olması tek başına değerlendirmenin yeterli olduğunu göstermiyor. İngiltere kılavuzuna göre tanı yalnız ölçekle konmamalı. Takipte ise kılavuzlar ölçek kullanımını öneriyor.
  • Eşlik eden durumları ayrıca değerlendiriyor. Erişkinde yaşam boyu eş tanı oranı yüzde 60-80. Kanada kılavuzuna göre psikoz, ağır duygudurum bozukluğu, bipolar bozukluk ve madde kullanım bozukluğu DEHB'den önce ele alınmalı.
  • Tanıyı aceleye getirmiyor. Yalnız kontrol listesine dayanan hızlı değerlendirmelerden kaçınılması öneriliyor. Bir vaka örneği çalışmasında DEHB ölçütlerini karşılamayan vakalarda uzmanların yüzde 16,7'si yine de DEHB tanısı koydu ve erkek çocuk olarak sunulan vakada bu yaklaşık iki kat daha sıktı.
  • İlaç dışı seçenekleri de konuşuyor. Tedaviye başlamadan önce ilaç ve ilaç dışı seçeneklerin yarar ve zararlarını sizinle konuşması, İngiltere kılavuzunun önerileri arasında. Avustralya kılavuzu da erişkinlere bilişsel davranışçı müdahalelerin sunulmasını öneriyor, ama bu önerinin kanıt düzeyi düşük. Öte yandan erişkinde belirtiler belirgin işlev kaybı yaratmayı sürdürüyorsa ilk basamak tedavi ilaç. Yani önce ilacı öneren bir hekim de kılavuza uygun davranıyor. Önemli olan ilacın yanında psikoeğitimin, düzenli takibin ve gerekirse terapinin de planda olması.
  • Bir takip planı var. İngiltere kılavuzuna göre bütüncül bir tedavi planı hazırlanmalı, ilaç alınsın alınmasın düzenli takip yapılmalı ve ilaç en az yılda bir gözden geçirilmeli.

Eksik bir sürecin işaretleri

  • Kısa tek bir görüşmede tanı ve reçete. Kılavuzların istediği öykü, yakın bilgisi ve eş tanı değerlendirmesinin kısa bir görüşmede tamamlanması zor. Daha önce tanı almış birinin kontrol muayenesi elbette başka.
  • Çocukluk ve aile öyküsü sorulmuyor.
  • Tanı yalnız bir ölçek puanına dayanıyor.
  • Eşlik eden durumlar hiç konuşulmuyor.
  • Belirtiler yalnız çaba eksikliğine bağlanıyor. İngiltere kılavuzunda DEHB nörogelişimsel bir bozukluk, Avrupa uzlaşısında ise yaşam boyu süren, kalıtsal ve nörogelişimsel bir durum olarak tanımlanıyor. Belirtileri yalnız çabaya bağlamak kılavuzlarla uyumsuz.
  • İlaç yazılıyor ama izlem yok. Tansiyon ve nabız ölçülmüyor, bir sonraki görüşme planlanmıyor, yan etkiler sorulmuyor.

Bu işaretlerden birkaçını fark ettiyseniz, değerlendirmede eksik kaldığını düşündüğünüz noktaları hekiminizle konuşabilirsiniz. Bunlar hekimin kötü olduğunu değil, sürecin tamamlanmamış olabileceğini gösterir. İkinci görüş de isteyebilirsiniz.

İkinci görüş hakkınız

Hasta Hakları Yönetmeliği hastaya mevzuata uygun olmak şartıyla hekimini değiştirme ve başka hekimlerin görüşünü isteme hakkı tanıyor. Bu hakları kullanınca oluşan ücret farkını hasta ödüyor. İkinci görüşe giderken ilk değerlendirmenin raporunu, kullanılan ölçeklerin sonuçlarını ve denenen ilaçların adını, dozunu ve etkisini götürün.

İlk görüşmede sorabileceğiniz sorular

  • Erişkin ya da çocuk DEHB'si ile ne sıklıkla çalışıyorsunuz?
  • Tanı için kaç görüşme planlıyorsunuz, bir yakınımdan bilgi alacak mısınız?
  • Hangi ölçekleri ya da görüşme yöntemini kullanıyorsunuz?
  • Kaygı, depresyon ya da uyku sorunum varsa bunlar nasıl değerlendirilecek?
  • İlaç başlanırsa takip ne sıklıkta olacak, tansiyon ve nabzım ölçülecek mi?
  • İlacın yanında psikoeğitim, terapi ya da koçluk için kime yönlendirebilirsiniz?

Cevaplar, değerlendirmenin ve takibin nasıl ilerleyeceğini anlamanızı sağlar. Sizin alacağınız bakımla ilgili olarak yayın listesinden daha fazla şey anlatır.

Devlet mi, özel mi?

Devlet, üniversite ya da özel hastane arasında seçim yaparken tanı ve raporun geçerliliği açısından fark olmadığını bilmek işinizi kolaylaştırır. Bekleme süresi, görüşmeye ayrılan zaman ve takibin sürekliliği ise değişebiliyor. Katılım payları, DEHB raporuyla muayene muafiyeti, özel hastanedeki ilave ücret ve 25 yaş üstünde ilaç ödemesi gibi ayrıntıları kime gidilir bölümünde anlattık.

Uzmanlar için ne önemli?

  • Yönlendirirken ölçütleri de paylaşın. Danışanı bir hekime yönlendirirken kendi deneyiminizi aktarabilirsiniz, ama danışana yukarıdaki soruları da verin.
  • Sevk notu hazırlayın. Danışanın izniyle gözlediğiniz somut zorlukları, ne zamandır sürdüğünü ve hangi alanları etkilediğini kısa bir notla hekime iletin. Uzmanlar için bölümünde sevk notunun içeriğini anlattık.
  • Tanıda yanlılığın farkında olun. Vaka örneği çalışmasında uzmanların bir kısmı ölçütleri karşılamayan vakalara da DEHB tanısı koydu. Koç ya da psikolojik danışman olarak tanı imasında bulunmak bu yanlılığı büyütebilir.
  • Deneyimin sonucuna bakın. Uzun yıllardır çalışmak, tek başına kaliteli bakım anlamına gelmiyor. Bu kendi çalışmanız için de geçerli; deneyimin işe yarayıp yaramadığını görmek için danışanlarınızdaki sonuçları ölçmeniz gerekiyor.

Sonuç

Hekim seçerken DEHB konusunda aldığı eğitimi ve edindiği deneyimi sorun. Kılavuzlar da akademik unvan yerine bu nitelikleri arıyor. Klinisyenler arasında gerçek bir fark var, ama bu farkı ne yayın sayısı ne deneyim yılı tek başına açıklıyor. İyi bir değerlendirme çocukluğunuzu soruyor, bir yakından bilgi alıyor, eşlik eden durumlara bakıyor, aceleye gelmiyor ve bir takip planıyla bitiyor. Bu işaretleri görmüyorsanız ikinci görüş istemek hakkınız.

Sık Sorulan Sorular

Türkiye'de en iyi DEHB doktoru kim?

Bu sorunun kanıta dayalı bir cevabı yok. Kılavuzlar hekimde DEHB'de eğitim ve deneyim arıyor, akademik yayını ya da unvanı bir kalite ölçütü saymıyor. Size en uygun hekim, çocukluğunuzu soran, bir yakından bilgi alan, eşlik eden durumlara bakan ve sizi düzenli takip eden hekim.

Hakemli DEHB yayını, kitap ya da kılavuz yazarlığına göre sıralama yapmak için de yeterli dayanak yok: Bu ölçütlerin hasta sonucunu öngördüğünü gösteren bir çalışma bulamadık.

Profesör ya da akademisyen bir hekim daha mı iyi?

Bunu gösteren bir çalışma yok. Bir hekimin DEHB alanında yayın yapması onun konuyu takip ettiğinin bir ipucu olabilir, ama hasta sonucunun daha iyi olacağını garanti etmiyor. Terapistler üzerine yapılan uzun bir izlemde deneyim yılı arttıkça sonuçlar iyileşmedi. Muayenede gözlemlediğiniz işaretler daha belirleyici.

Klinisyenler arasında gerçek bir fark var. Eski bir depresyon ilaç denemesinin yeniden analizinde Beck Depresyon Ölçeği puanlarındaki farkın yüzde 9,1'i hangi psikiyatristin tedavi ettiğine, yüzde 3,4'ü ilacın kendisine bağlıydı. Hamilton ölçeğinde ise psikiyatristin payı çok az farkla istatistiksel olarak anlamlı çıkmadı. Ama deneyim yılı tek başına iyi sonuç getirmiyor.

Muayenem 10 dakika sürdü ve ilaç yazıldı, bu normal mi?

İlk tanı görüşmesi için kısa. Kılavuzlar tanının çocukluk öyküsü, yakın bilgisi, eşlik eden durumların değerlendirilmesi ve ruhsal durum muayenesiyle konmasını istiyor ve bunların kısa bir görüşmede tamamlanması zor. Kısa bir görüşmenin sonucu kötüleştirdiği ise ölçülmüş değil. Daha önce tanı almış birinin kontrol muayenesi ise kısa sürebilir. Eksik kaldığını düşünüyorsanız ikinci görüş isteyebilirsiniz.

Hekim önce ilaç önerdi, ilaç dışı seçenek sunmadı. Yanlış mı?

Hekimin önce ilaç önermesi kılavuzlara aykırı değil. Erişkinde belirtiler belirgin işlev kaybı yaratıyorsa ilk basamak tedavi ilaç. Ancak İngiltere kılavuzuna göre tedaviye başlamadan önce ilaç dışı seçeneklerin de yarar ve zararları konuşulmalı. Görüşmede bu seçenekler konuşulmadıysa, konuyu siz de açabilirsiniz. İlacın yanında psikoeğitim ve düzenli takip de planda olmalı, ilaç istemiyorsanız ya da yarar görmüyorsanız ilaç dışı seçenekler gündeme gelmeli.

İkinci görüş nasıl alınır?

Hasta Hakları Yönetmeliği başka hekimlerin görüşünü isteme hakkı tanıyor, ücret farkını hasta ödüyor. MHRS'den başka bir psikiyatri polikliniğine ya da bir üniversite hastanesine randevu alabilirsiniz. Giderken ilk değerlendirmenin raporunu, ölçek sonuçlarını ve denenen ilaçların bilgisini götürün.

Kaynaklar

Anlatım kaynakları ve gönderilere ilişkin notlar

  • Akademik katkılara bakma önerisi ve bunun bir kalite garantisi olmadığı uyarısı, Nova Sapiens'in “Kendine DEHB tanısı koymayı bırak” gönderisinden geliyor.
  • İyi değerlendirmenin işaretleri, aynı Nova Sapiens gönderisindeki listede de yer alıyor.

Paylaş

DopaLive uzmanlık hizmeti, tıbbi teşhis, tedavi veya psikoterapi yerine geçmez. Koçluk ve psikolojik danışmanlık, günlük hayatta daha uygulanabilir adımlar kurmaya yardımcı olur. Tıbbi veya psikolojik bir rahatsızlıkta yetkili sağlık profesyoneline başvurulmalıdır.

Önceki

Kime Gidilir?

Sonraki

DEHB İlaçları, Tüm Yaşlar İçin

Sana uygun desteği birlikte netleştirelim

Birkaç kısa soruyla ihtiyacını paylaş ve sana uygun destek türünü gör.

Yolculuğuna başla